Installation IONISOS de Pouzauges (85)

Le 22 juin 2009, alors que l’installation d’ionisation de l’entreprise IONISOS était en fonctionnement, la porte d’accès du personnel à la cellule d’irradiation s’est ouverte de manière intempestive à 22h10. Cette porte interdit l’accès à la cellule d’irradiation afin d’éviter une irradiation du personnel.

La société IONISOS utilise des sources radioactives de haute activité, principalement, pour stériliser des accessoires médicaux. Ces sources sont disposées dans deux cadres métalliques, appelés porte-sources, positionnés soit en fond de piscine en position de sûreté, soit au-dessus de la piscine en position d’exploitation.

Le 22 juin 2009, lors de l’ouverture intempestive de la porte d’accès à la cellule d’irradiation, l’automate de sûreté a enclenché automatiquement la descente des porte-sources en piscine en position sûre. La personne d’astreinte est alors intervenue. Elle a constaté que la porte d’accès du personnel était entrebâillée. Après un contrôle des installations, aucune anomalie n’a été mise en évidence ; la porte a été refermée et l’installation remise en exploitation.

L’événement a été mis en évidence lors d’une inspection inopinée réalisée par l’ASN le 28 juillet 2009.

L’analyse de l’événement conclut au fait que lors d’une intervention précédente en début de soirée dans la cellule d’irradiation, la porte n'a pas été refermée correctement, bien que les contacteurs de porte indiquaient sa fermeture complète à l’automate de sûreté.

Un renfort des procédures d’accès en cellule d’irradiation et une information du personnel ont été réalisés. Ces deux points ont été vérifiés lors d’une nouvelle inspection le 27 octobre 2009. Une étude technique visant à renforcer le contrôle du verrouillage de la porte d’accès est en cours de finalisation.

Pendant le temps de descente des sources en position de sûreté (de l’ordre de 4 minutes), une personne aurait pu entrer dans la cellule et subir une irradiation très supérieure à la limite d’exposition des travailleurs et du public.

A la suite de cet incident et après avoir sollicité l’avis de l’IRSN, son expert technique, l’ASN a demandé le 24 décembre 2009 à l’exploitant de renforcer sans délai les dispositions relatives aux accès à la cellule d’irradiation. Par ailleurs, l’ASN a demandé à l’exploitant de revoir en profondeur l’étude de sûreté de l’installation, afin d’éviter le renouvellement d’n tel événement.

Suite aux propositions de l’exploitant transmises le 12 janvier 2010, l’ASN a donné, par courrier du 18 janvier 2010, son accord sur l’installation d’un cadenas à code sur la porte d’accès du personnel à la cellule d’irradiation Après avoir sollicité l’avis de l’IRSN, l’ASN a renforcé ses exigences, par courrier du 8 février 2010, en demandant la mise en place de dispositions complémentaires concernant l’installation d’un cadenas à clé ainsi que l’interdiction de l’ouverture manuelle des portes d'accès au niveau du convoyeur tant que les sources ne sont pas en position de sûreté.

IONISOS exploite également deux installations d'ionisation à Sablé sur Sarthe (72) et à Dagneux (01). Au vu des différentes conceptions des dispositifs de fermeture des portes d’accès des cellules d'irradiation, l’exploitant a conclu, après analyses, que l’événement survenu sur le site de Pouzauges ne pouvait se produire sur ses deux autres installations.

Cet événement n’a eu aucune conséquence pour le personnel ni pour l’environnement.

Cependant, du fait des conséquences potentielles d’exposition d’une personne aux rayonnements ionisants et du manque de culture de sûreté, cet événement a été classé au niveau 1 de l’échelle INES.