Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

162 avis d'incidents

Publié le 12/05/2016

CHU de Tours – hôpital Bretonneau (37) 37100 Tours

Perte de grains radioactifs d'iode 125 au CHU de Tours – hôpital Bretonneau (37)

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 29 février 2016 de la perte de 60 grains d'iode 125, représentant une activité totale d'environ 900 Mégabecquerels, par le service de radiothérapie-curiethérapie du CHU de Tours – hôpital Bretonneau.

Publié le 09/12/2015

Centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse (Caen) 14000 Caen

Perte d’une source de curiethérapie au Centre François Baclesse (Caen)

Le Centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse (CFB) de Caen a déclaré le 21 août 2015 à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement survenu dans le service de curiethérapie.

Publié le 24/11/2015

Groupement Hospitalier Est des Hospices civils de Lyon 69500 Bron

Exposition non maîtrisée de personnes au voisinage d’un patient

Le 7 mai 2015, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par les Hospices civils de Lyon (HCL) de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection relatif à l’exposition de salariés et de personnes du public par un patient traité préalablement par de l’iode 131 à dose thérapeutique dans l’unité de radiothérapie métabolique du Centre de médecine nucléaire du groupement hospitalier Est (GHE)des Hospices civils de Lyon à Bron (69)

Publié le 16/03/2015

CHU de Nantes 44000 Nantes

Fuites d’une canalisation transportant les effluents radioactifs ...

Le 20 août 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Nantes de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection relatif à une fuite sur la canalisation transportant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie métabolique.

Publié le 05/02/2015

CHU de Poitiers 86000 Poitiers

CHU de Poitiers - ruptures de canalisations d’effluents radioactifs

Le 24 octobre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Poitiers de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection relatif à une fuite sur la canalisation recueillant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie métabolique.

Publié le 06/01/2015

Polyclinique du Val de Saône 71000 Mâcon

Dépassement d’une limite de dose annuelle classé niveau 2 echelle INES

Le 18 août 2014, l’ASN a été informée par la polyclinique du Val de Saône à Mâcon (71) du dépassement de la limite de la dose réglementaire annuelle de 20 mSv, pour le corps entier, d’un des chirurgiens libéraux intervenant dans les salles du bloc opératoire.

Publié le 21/12/2014

Hôpital Pellegrin 33000 Bordeaux

Dépassement de la valeur limite d’exposition annuelle réglementaire d’un praticien

Le 14 octobre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Bordeaux du dépassement de la limite réglementaire annuelle de 20 mSv, pour le corps entier, d’un chirurgien orthopédique lors de l’utilisation d’un appareil de radiologie interventionnelle (amplificateur de brillance) au bloc opératoire.

Publié le 04/12/2014

CHU de Bordeaux – Hôpital Pellegrin 33000 Bordeaux

Rejet incontrôlé dans le réseau public d’assainissement.

Le 23 septembre 2014, le service de médecine nucléaire de l’hôpital Pellegrin a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif au rejet non contrôlé d’effluents radioactifs dans le réseau public d’assainissement.

Publié le 30/09/2014

Centre Hospitalier Universitaire 44000 Nantes

Exposition incidentelle d’un chirurgien en neuro-traumatologie

Le 10 juin 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nantes qu’un chirurgien exerçant en neurotraumatologie avait reçu, en un mois, plus du quart de la dose annuelle règlementaire au corps entier.

Publié le 03/09/2014

Centre René Huguenin 92210 Saint-Cloud

Perte de sources radioactives scellées

En septembre 2013, lors d’une inspection de l’ASN, la vérification de l’inventaire des sources radioactives détenues par le service de médecine nucléaire du centre René Huguenin à Saint-Cloud a révélé l’absence de plusieurs anciennes sources radioactives dont une d’américium 241, présentant une activité résiduelle de 419 MBq au moment de la déclaration.

Publié le 26/05/2014

Petnet Solutions 91090 Lisses

Défaut de régulation des pressions des enceintes blindées

La société PETNET SOLUTIONS située à Lisses (Essonne-91) exploite une installation destinée à la fabrication de médicaments radiopharmaceutiques contenant du fluor 18 utilisés en médecine nucléaire. Le fluor 18 est produit au moyen d’un accélérateur de particules, dénommé cyclotron, puis est transféré dans des enceintes blindées dans lesquelles la fabrication des médicaments radiopharmaceutiques est réalisée.

Publié le 19/05/2014

CHU de Bordeaux – Hôpital Haut-Lévêque 33600 Pessac

Déversement non contrôlé d’effluents radioactifs

L'ASN reclasse l'événement au niveau 2 de l’échelle INES et reste attentive à la mise en place des actions correctives.
A la suite d’une série d’événements en 2012 et 2013 (cf. tableau ci-après) relatifs à des fuites du réseau de collecte des effluents radioactifs (principalement de l’iode 131) du service de médecine nucléaire de l’hôpital Haut-Lévêque à Pessac, l’ASN reclasse le plus important de ces événements (déclaré en août 2013) au niveau 2 de l’échelle INES du fait d’une surveillance insuffisante du réseau d’effluents et d’un manque de culture de sûreté. Elle reste attentive à la mise en place des actions correctives.