Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

112 avis d'incidents

Publié le 01/02/2011

Crlcc Institut Claudius Regaud 31000 Toulouse

Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Le 7 janvier 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud, à Toulouse, d’un incident détecté le jour même, survenu lors d’une curiethérapie interstitielle[1] cutanée.

Publié le 24/01/2011

Centre hospitalier de Cornouaille - Hôpital Laennec 29000 Quimper

Erreur de traitement d'un patient en radiothérapie externe

Le 16 décembre 2010, le Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille à Quimper a déclaré à la division de Nantes de l’ASN une erreur d’exposition d’un patient traité par radiothérapie externe pour un cancer pulmonaire.

Publié le 20/12/2010

Chru Hôpital Bretonneau 37000 Tours

Incident de curiethérapie gynécologique de niveau 2

Le 20 août 2010, l’ASN a été informée par le service de curiethérapie de la Clinique d’oncologie et radiothérapie (C.O.RAD.) du CHRU de Tours, d’un incident détecté le 6 mai 2010.

Publié le 14/10/2010

Centre d'oncologie la Theuillerie - Centre de radiothérapie de Ris-Orangis (CRRO) 91130 Ris-Orangis

Incident de radiothérapie lors du traitement d’un patient

Le 22 août 2010, l’ASN a été informée de la survenue d’un incident au Centre d'oncologie "La Theuillerie" de Ris-Orangis dans l’Essonne lors du traitement d’un patient.

Un traitement mixte associant deux types de faisceaux de rayonnement (photons et électrons), prévus pour être délivrés en 2 phases successives dissociées, n’a pas été réalisé conformément à la planification. En effet, pendant 10 séances, le patient a reçu une dose correspondant à la somme de deux séances, l'une planifiée en phase 1 et l'autre planifiée en phase 2. La dose totale prescrite a toutefois été respectée.

Publié le 20/09/2010

Chu de Poitiers 86000 Poitiers

Incident de niveau 2 : Sur-irradiation d'un patient

Le 27 juillet 2010, le Pôle régional de cancérologie (PRC) du CHU de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne.

Publié le 02/09/2010

Centre hospitalier Henri Mondor 94000 Créteil

Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie

Le 10 février 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient en conditions stéréotaxiques. Durant les quatre premières séances, le patient a été décalé de 2,5 cm dans le sens tête-pieds par rapport au positionnement initialement prévu.

Publié le 01/07/2010

Groupe de radiothérapie et d’oncologie médicale des Pyrénées (Grop) - Clinique Marzet 64000 Pau

Incident de radiothérapie externe de niveau 2

Le 18 juin 2010, l’ASN a été informée d’un incident détecté le 16 juin 2010 par l’unité de radiothérapie de Pau du Groupe radiothérapie et d’Oncologie des Pyrénées (GROP) de Pau. Cet incident est consécutif à une erreur de transmission de données entre deux logiciels utilisés pour la réalisation des traitements.

Publié le 17/01/2010

Crlcc Centre Oscar Lambret 59000 Lille

Incident de radiothérapie

Le 9 novembre 2009, l’ASN a été informée par le Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille, d’une erreur ayant impacté le traitement de 13 patients pris en charge sur le système CyberKnife®[1]. Sur ces 13 patients, cette erreur a affecté la dose totale délivrée à 9 patients ; pour les 4 autres, l’erreur de dose a pu être compensée lors de la suite du traitement.

Publié le 20/12/2009

Sera Annemasse - Centre de radiothérapie de Frindol 74130 Contamine-sur-Arve

Incident de radiothérapie externe

Le 15 septembre 2009, l’ASN a été informée par l’Afssaps d'un dysfonctionnent matériel survenu en août 2009 au centre de radiothérapie de Contamine sur Arve ayant entrainé une anomalie d'exposition pour 3 patients.

Publié le 15/12/2009

Crlcc Centre Jean Perrin 63000 Clermont-Ferrand

Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Le 4 novembre 2009, le CRLC (Centre Régional de Lutte contre le Cancer) Jean Perrin de Clermont-Ferrand a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne, en conditions stéréotaxiques , prévu en une seule séance.

Publié le 14/12/2009

Therap'x - Centre de cancérologie Paris Nord ou de physiothérapie du Rouget 95200 Sarcelles

erreur dans le déroulement du traitement d’un patient

Le 30 juillet 2009, l’ASN a été informée par le Centre de physiothérapie du Rouget à Sarcelles (95) d’une erreur dans le déroulement du traitement d’un patient.

Publié le 15/04/2009

Centre hospitalier La Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Le 20 mars 2009, le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (à Paris) a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenu dans son service de radiothérapie, lors d’un traitement en une séance en conditions stéréotaxiques.